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Publicado em 22/09/2008

DIFERENCIAÇÃO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS COM MACROCALCIFICAÇÕES

Papel dos Achados Ultra-sonográficos Suspeitos Min Jung Kim, MD, Eun-Kyung Kim, MD, Jin Young Kwak, MD, Cheong Soo Park, MD, Woong Youn Chung, MD, Kee-Hyun Nam, MD, Ji Hyun Youk, MD O objetivo deste estudo foi determinar quais tipos de macrocalcificações estão associados com o carcinoma da tiróide e estabelecer o papel dos outros achados ultra-sonográficos suspeitos em nódulos tireoidianos com macrocalcificações. O Institutional Review Board aprovou este estudo retrospectivo sem a exigência do consentimento informado. Os autores analisaram os achados ultra-sonográficos de nódulos tireoidianos em 722 pacientes submetidos à cirurgia da tireóide em nossa instituição, entre março de 2006 e agosto de 2006. As lesões com microcalcificações, que foram definidas como múltiplos ecos puntiformes brilhantes com menos de 2 milímetros, com ou sem sombra acústica, quando estiveram presentes, foram excluídas da análise estatística, pois o objetivo deste estudo foi estabelecer o papel das macrocalcificações ultra-sonográficas na avaliação dos nódulos tireoidianos e uma análise incluindo micracalcificações teria desviado o objetivo do estudo. Se o nódulo tireoidiano tinha uma combinação de microcalcificações e macrocalcificações, foi classificado como um nódulo com microcalcificações porque está bem estabelecido que microcalcificações em lesões tireoidianas são mais suspeitas de malignidade do que macrocalcificações 2,4,5,11. Os resultados ultra-sonográficos foram agrupados em 3 tipos de macrocalcificações:

  • tipo 1: calcificações solitárias (estruturas lineares ou arredondas, hiperecogênicas > 2mm, com ou sem sombra acústica no meio do nódulo ou ao longo da margem nodular, que abrange menos de 120º da sua circunferência);
  • tipo 2: calcificações em casca de ovo (estrutura curvilínea hiperecogênica, paralela à margem do nódulo, que abrange 120º ou mais da sua circunferência);
  • tipo 3: todas as outras calcificações grosseiras inespecíficas, que não são compatíveis com as calcificações mencionadas (NOS).

Fig 1: Esquema dos subtipos de calcificações na ultra-sonografia. A e B, Tipo 1, calcificação solitária: estrutura hiperecogênica maior que 2mm no interior do nódulo (A) ou ao longo da margem do nódulo (B). C, Tipo 2, calcificação em casca de ovo: estrutura curvilínea hiperecogênica, paralela à margem do nódulo , que engloba mais de 120º da sua circunferência. D, Tipo 3, calcificações grosseiras inespecíficas: macrocalcificações irregulares, não especificadas entre os outros subtipos de calcificações. Fig 2: Calcificação tipo1 solitária. Neste caso observa-se uma macrocalcificação no centro de nódulo acentuadamente hipoecogênico e de limites irregulares, que correspondia a variante oncocítica do carcinoma folicular (ex carcinoma de Hürthle). Foto do arquivo Lucy Kerr. Fig 3. Calcificação tipo1 dupla, uma alongada situada na periferia do nódulo e outra grosseira central, ambas gerando sombra acústica distal. O restante do nódulo apresenta escassa quantidade de tecido sólido, moderadamente ecogênico na periferia e a maior parte da lesão era cística. Na cirurgia correspondia a bócio colóide multinodular. Foto do arquivo Lucy Kerr. Fig 4: Calcificação tipo 2 em casca de ovo (estrutura curvilínea hiperecogênica, paralela à margem do nódulo, que abrange toda a circunferência nodular) e correspondia a adenoma calcificado na cirurgia. Foto do arquivo Lucy Kerr. Fig 5. calcificação tipo 3: A imagem mostra várias calcificações grosseiras na periferia e no centro do nódulo, gerando sombra acústica distal, compatível com calcificações inespecíficas (NOS). Foto do arquivo Lucy Kerr Cada lesão com macrocalcificação também foi avaliada com base em outros critérios ultra-sonográficos suspeitos, de acordo com dados publicados, incluindo hipoecogenicidade acentuada (ecogenicidade menor em comparação com a musculatura ao redor), margens irregulares ou microlobuladas e formato mais-alto-que-largo (dimensão ântero-posterior maior que a transversal), exceto para as microcalcificações. Referimo-nos a esta combinação como o critério triplo. Cada lesão foi classificada pelo número de aspectos ultra-sonográficos malignos que apresentavam. A sensibilidade e a especificidade foram calculadas com base em critérios ultra-sonográficos e comparadas com os subtipos de macrocalcificações. Cento e setenta e quatro nódulos apresentaram macrocalcificações; 116 foram malignos e 58 foram benignos. Na categoria das macrocalcificações, calcificações solitárias foram mais freqüentes em lesões benignas da tiróide, enquanto que as calcificações grosseiras inespecíficas (NOS) foram mais freqüentes em lesões malignas (P<.05). Embora o risco de malignidade seja de 17,2% nos casos sem achados ultra-sonográficos suspeitos, o risco de malignidade foi de até 82,8% nos casos com pelo menos 1 dos critérios ecográficos (P <.05). Com base nos critérios ultra-sonográficos suspeitos, a sensibilidade global foi de 82,8%. Não houve diferença estatisticamente significativa na sensibilidade entre os subtipos de macrocalcificações, na presença de pelo menos 1 sinal do critério triplo (P>.05). Os autores comentam na discussão que a limitação mais importante do estudo era a pequena quantidade de nódulos benignos na casuística. Eles referem que muitos nódulos calcificados benignos foram identificados durante a PAAF e não foram operados, devido o resultado citopatológico ser compatível com a benignidade. Eles também comentam que não puderam avaliar a precisão da PAAF na diferenciação dos nódulos tireoideanos com macrocalcificações e acham que este estudo deverá ser realizado. A segunda limitação do estudo é que ele é retrospectivo e acham que deverá ser realizada uma análise prospectiva. Finalmente, eles não avaliaram o papel das macrocalcificações de nódulos tireoideanos em uma revisão controlada de casos, comparando nódulos com macrocalcificações e sem calcificações e controlando a presença do critério triplo. Este poderia também ser um estudo informativo da importância das macrocalcificações como um critério isolado preditor da malignidade. Para o diagnóstico preciso, a punção biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) com avaliação citológica é o procedimento mais importante e o método mais eficaz e não invasivo de triagem para o câncer em um nódulo de tiróide, especialmente com a orientação ecográfica. No entanto, o papel da PAAF em lesões tireoidianas com calcificação é controverso, porque uma das causas mais comuns de amostra não-diagnóstica é lesões calcificadas. Os achados ultra-sonográficos suspeitos, como hipoecogenicidade acentuada, margens irregulares ou microlobuladas e formato mais-alto-que-largo, podem desempenhar papel importante na diferenciação dos nódulos tireoideanos benignos e malignos com macrocalcificações. Fonte: J Ultrasound Med, Agosto-2008; 27:1179-1184 Testes 1. Qual é o padrão de macrocalcificação que é descrito como uma estrutura curvilínea hiperecogênica, paralela à margem do nódulo, englobando 120 º ou mais da sua circunferência? a. Grosseiros; b. Casca de ovo; c. Calcificações inespecíficas (NOS); d. Solitária. 2. Macrocalcificações em lesões tireoidianas são mais suspeitas de malignidade do que microcalcificações. Verdadeiro ou Falso 3. Macrocalcificações solitárias foram mais comuns do que outros padrões de macrocalcificações em lesões malignas da tireóide observadas neste estudo. Verdadeiro ou Falso 4. De acordo com este estudo, os achados ultra-sonográficos suspeitos aumentam significativamente o risco de malignidade em nódulos tireoidianos com macrocalcificações. Verdadeiro ou Falso 5. O "critério triplo" de lesão ultra-sonográfica suspeita inclui todas as características seguintes, exceto: a. Hipoecogenicidade; b. Tamanho superior a 2mm; c. Margens irregulares ou microlobuladas; d. Formato mais-alto-que-largo. 6. A biópsia aspirativa por agulha fina com avaliação citológica é a técnica diagnóstica de maior acurácia para a triagem do nódulo canceroso de tireóide. Verdadeiro ou Falso 7. Uma causa comum de amostra não-diagnóstica da punção biópsia aspirativa por agulha fina é a lesão calcificada. Verdadeiro ou Falso 8. Quais calcificações são definidas como múltiplos ecos puntiformes brilhantes com menos de 2mm? a. Casca de ovo; b. Micro; c. NOS; d. Solitária. 9. As macrocalcificações solitárias são caracterizadas por forte sombra acústica. Verdadeiro ou Falso 10. Qual o padrão de macrocalcificação é descrito como uma estrutura linear ou arredondada hiperecogênica, maior que 2mm, no interior ou ao longo da margem do nódulo, englobando menos do que 120º da sua circunferência? a. Grosseiros; b. Casca de ovo; c. NOS; d. Solitária. Nossos comentários: 1. Os autores comentam na discussão que a limitação mais importante do estudo era a pequena quantidade de nódulos benignos na casuística, embora muitos nódulos calcificados benignos tivessem sido identificados durante a PAAF e não tivessem sido operados, devido o resultado citopatológico ser compatível com a benignidade. Realmente, eles analisaram o resultado da ultra-sonografia à luz da citopatologia, excluindo da investigação cirúrgica de todos os casos com macrocalcificações, nos quais a citopatologia tivesse sido negativa para malignidade, o que consideramos errado (vide comentário 2), principalmente devido os nódulos dados como benignos pela citopatologia não terem sido acompanhados, para verificar se de fato eram benignos (FN). 2. Os autores comentam que outra limitação do estudo é que não puderam avaliar a precisão da PAAF na diferenciação dos nódulos tireoideanos com macrocalcificações e acham que este estudo deverá ser realizado. Nós concordamos plenamente com eles, pois realizamos este estudo que é comentado na matéria de Biópsia da tireóide dirigida com a ecografia, que consta do curso de tireóide do portal Lucy Kerr e constatamos 30% de FN da PAAF (Kerr L, 41ª Convenção Anual do AIUM - San Diego, 23-26 de março, 1997). Esse resultado é corroborado pelos próprios citopatologista, que referem 26% de FN (Diagn. Cytopathol 1997;17:422-428). Recentemente, tivemos conhecimento de FN da PAAF realizada no Hospital São Paulo (julho de 2008) e o resultado foi ainda maior, pois não houve triagem ultra-sonográfica das lesões. Residentes colaboradores: 1. DRA. KÁTIA ANDRIONI